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REL12-BP02 執行事後分析
審查影響客戶的事件，並識別成因和預防性行動項目。使用此資訊來開發緩解措施，以限制或防止事件再次發生。制定可快速有效回應的程序。適當地傳達成因和為目標受眾量身打造的糾正措施。建立一種可以根據需要將這些原因傳達給其他人的方法。
評估現有測試找不到問題的原因。如果測試尚未存在，請為此案例新增測試。
預期成果：您的團隊擁有一致且商定的方法來處理事件後分析。其中一個機制是修正錯誤 （COE） 程序
常見的反模式：
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尋找成因，但未繼續深入尋找其他潛在問題和減輕方法。
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僅確定人為錯誤原因，不未嘗試可防止人為錯誤發生的任何培訓或或自動化。
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專注於追究責任，而不是了解根本原因，造成恐懼文化並阻礙開放的溝通
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無法分享見解，只讓一小群人知道事件分析調查結果，讓其他人無法從學到的教訓中受益
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沒有機制可擷取機構知識而失去寶貴的見解，因為組織不會以更新過的最佳實務形式保存所學到的教訓，並導致重複發生相同或類似根本原因的事件
建立此最佳實務的優勢：進行事件後分析並分享結果，以讓其他實作了相同成因的工作負載減輕風險，並讓工作負載能夠在事件發生前實作減輕措施或自動復原。
未建立此最佳實務時的曝險等級：高
實作指引
良好的事件後分析提供了機會，為系統中其他地方使用的架構模式問題提出通用解決方案。
程序的基石COE是記錄和解決問題。建議您定義標準化方式來記錄關鍵的根本原因，並確保加以檢視和解決。為事件後分析程序指派明確的擁有權。指定負責監督事件調查和後續跟進的團隊或個人。
鼓勵專注於學習和改進的文化，而不是追究責任的文化。強調目標是預防未來的事件，而不是懲罰個人。
開發用於進行事件後分析的明確定義程序。這些程序應概述要採取的步驟、要收集的資訊，以及要在分析期間解決的關鍵問題。徹底調查事件，跳脫出直接原因以找出根本原因和成因。使用諸如五個為什麼
維護事件分析所學教訓的儲存庫。此機構知識可以作為未來事件和預防工作的參考。分享事件後分析的調查結果和見解，並考慮舉行公開邀請的事件後檢討會議，以討論學到的教訓。
實作步驟
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在進行事件後分析時，請確保事件後分析不會讓相關人員受到責備。這可讓事件中的相關人員平心靜氣看待建議的糾正措施，並促進誠實地自我評估與跨團隊合作。
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定義標準化方式來記錄重要問題。這類文件的範例結構如下：
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發生了什麼？
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對客戶和您的業務有什麼影響？
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根本原因是什麼？
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您擁有什麼可以提供支援的資料？
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例如，指標和圖表
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對關鍵支柱的影響有哪些 (尤其是安全性)？
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建立工作負載的架構時，您可依照業務環境，在各支柱之間作出權衡。這些業務決策可以讓您了解工程設計的優先順序。您可以選擇在開發環境中以可靠性作為代價最佳化成本，或者針對關鍵任務解決方案，以較高成本達到可靠性的最佳化。安全始終是首要工作，因為您必須保護客戶。
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您獲得了什麼教訓？
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您正在採取什麼糾正措施？
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動作項目
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相關項目
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建立用於進行事件後分析的明確定義標準作業程序。
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設定標準化的事件報告程序。全面記錄所有事件，包括初始事件報告、日誌、通訊，以及事件期間採取的行動。
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請記住，發生事件時不見得會有中斷情形。事件也可能是幾乎錯過的情況，或是系統雖以意想不到的方式執行，卻仍可履行其業務功能。
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請根據意見回饋和學到的教訓，持續改善事件後分析程序。
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擷取知識管理系統中的關鍵調查結果，並考慮任何應新增至開發人員指南或部署前檢查清單的模式。
資源
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